Hôpitaux et cliniques

Une nécessaire restructuration

Article du monde du 19 décembre 2007

La moitié des hôpitaux et cliniques de France sont « vulnérables » : leur taille est trop petite et leurs chirurgiens sont proches de la retraite. A travers ce constat sévère, la Fédération hospitalière de France souhaite susciter un débat préventif sur des solutions alternatives.

Le diagnostic est sévère : 52% des établissements de soins hospitaliers présentent des critères de « vulnérabilité » dans les spécialités de chirurgie et d'obstétrique.

A court ou moyen terme, ils risquent de se trouver fragilisés par une activité insuffisante, le vieillissement des équipes médicales ou encore une implantation dans une zone démographique faiblement peuplée. Parmi eux, 62% relèvent du secteur public et 47% du privé. Dans l'Atlas hospitalier et médico-social (112 pages) rendu public  à l'occasion de sa convention nationale, mercredi 19 décembre, la Fédération hospitalière de France (FHF) dresse un bilan sans complaisance des forces et des faiblesses des établissements publics, mais aussi privés commerciaux ainsi qu'à but non lucratif (mutuelles, fondations, congrégations..)

L'enquête approfondie de la FHF, menée sur deux années en 2005 et 2006, prend en compte l'ensemble des centres de chaque région, les disciplines comme les spécialités. Dans ses conclusions, l'organisme, que préside Claude Evin, ancien ministre (socialiste) de la santé, se garde bien de fournir un mode d'emploi de nécessaires restructurations, assorti d'une liste de fermetures jugées urgentes ou indispensables.

Au vu des chiffres, les dirigeants de la Fédération s'inquiètent avant tout de la situation et de l'avenir du service public de l'hôpital, de plus en plus menacé par un secteur privé offensif, dont la réorganisation est bien engagée et par l'insuffisante prise en compte, par l'Etat, de ses missions spécifiques d'intérêt général, de permanence des soins et d'aménagement du territoire.

Alors que le gouvernement impose le changement à marche forcée des règles de financement avec la tarification à l'activité (T2A) et s'apprête à engager des états généraux de l'organisation des soins, la FHF reconnaît que « le morcellement des établissements et la dispersion des ressources (sont) préjudiciables au maintien et à forte raison au développement du service public ». Ses dirigeants préconisent donc une « recomposition de l'offre hospitalière, sur la base d'une stratégie de regroupement, de convergences et d'opportunités » qui inclut les établissements médico-sociaux de prise en charge des personnes âgées, de la dépendance et du handicap. Dans ce projet, ils proposent également « une meilleure articulation avec la médecine de ville », notamment pour assurer la permanence de soins ou le maintien d'activités dans les zones déficitaires, ainsi qu'une « approche plus opérationnelle des territoires de santé ».

Des hôpitaux fragilisés

La tarification à l'activité (T2A) qui lie le financement des hôpitaux et cliniques au nombre d'interventions pratiquées, risque de modifier profondément l'offre de soins. Selon la FHF, les unités de chirurgie ne réalisant pas 4 000 interventions par an, y compris en ambulatoire, ainsi que les maternités sous le seuil des 1 000 accouchements n'atteignent pas un seuil de « rentabilité » suffisant. Elles pourraient donc être menacées, techniquement et financièrement, à plus ou moins longue échéance. Ce risque de fragilité est d'autant plus élevé lorsque la relève de praticiens âgés de plus de 55 ans dans ces spécialités (auxquels il convient d'ajouter les anesthésistes et radiologues) n'est pas assurée. Outre les départements d'outre-mer, la Corse est, au regard de son a   activité, la région dont le taux de vulnérabilité est le plus important (70%), suivie du Limousin (69%), puis de Midi-Pyrénées (68%). Dans cette région, le secteur public, avec un taux de vulnérabilité évalué à 95%, semble présenter une situation critique.

La chirurgie publique en perte de vitesse

L'écart ne cesse de se creuser entre public et privé. L'essentiel des interventions chirurgicales en France est désormais assuré par le secteur privé, qui atteint 3 millions des 5,2 millions de séjours pris en charge, soit 58% de part de marché, contre 34% pour le secteur public, qui réalise pourtant la grande majorité des actes lourds.

Depuis quelques années, le privé a entrepris sa modernisation et opéré des regroupements, ave c l'intervention de fonds d'investissement et de sociétés financières. La FHF reconnaît que la concurrence s'exerce désormais dans les métropoles régionales, y compris avec les services des centres hospitalo-universitaires (CHU), jusqu'à présent considérés comme des « forteresses ». Les établissements privés réalisent aussi une part importante de leurs activités en ambulatoire (sans séjour) pour des interventions bénignes (grains de beauté, cataracte, dents de sagesse, amygdales .) La concurrence est également très vive pour le recrutement de praticiens essentiellement en secteur 2, pratiquant des dépassements d'honoraires.

Restructuration engagée dans les maternités

En 1972, la France comptait  1 747 maternités, soit une pour 30 000 habitants. Il en reste 589 - une pour 102 000 habitants - après un gigantesque effort de restructuration et de répartition des moyens techniques et des équipes spécialisées selon le niveau d'intervention. Le secteur public est majoritaire (62%) dans les maternités qui réalisent plus de 1 500 accouchement ts par an. En revanche, la répartition public-privé est à peu près identique dans les maternités effectuant moins de 1 000 naissances.

Des solutions alternatives

La France dispose encore d'un réseau d'établissements de soins très diversifié sur l'ensemble de son territoire. La FHF considère que son maintien reste une « opportunité » s'il est valablement restructuré.

Parmi les solutions alternatives, l'hospitalisation à domicile reste à amplifier. En 2010, 15 000 places sont prévues et 8 730 restent à créer, essentiellement dans la région parisienne et dans la grande majorité des métropoles régionales. La seconde piste de reconversion des hôpitaux « vulnérables » réside dans leur transformation en maisons de retraite ou en unités de soins de suite pour les personnes âgées de plus de 75 ans. Là aussi, les besoins restent importants en Ile de France, mais aussi dans le Nord-Pas-de-Calais, en Rhône-Alpes et sur l'arc méditerranéen.