Références :
Circulaire
du15 mars 1960 : notion de « secteur »psychiatrique
Loi
du 31 décembre 70 : réforme hospitalière(les hôpitaux psychiatriques
entrent dans la catégorie des Centres Hospitaliers)
Loi
du 25 juillet 85 relative à la sectorisation psychiatrique
Circulaire
du 14 mars 90 relative aux orientations de la politique de santé mentale
Loi
du 27 juin 90 : hospitalisations sans consentement et droits des malades
mentaux
Loi
du 4 mars 02 relative au droit du malade (accès aux soins)
Circulaire
du 25 octobre 04 : élaboration des SROSS 3ème génération pour
la psychiatrie
Psychiatrie
et santé mentale : projet de plan soumis à concertation 2005-2008
Le
secteur psychiatrique :
Le territoire français est découpé en secteurs psychiatriques.
On en distingue deux types :
1.Psychiatrie générale (population à partir de 16 ans)
2.Psychiatrie infanto-juvénile
A ceci, on doit ajouter la psychiatrie en milieu pénitentiaire.
Base indicative : un secteur de psychiatrie générale correspond en moyenne à une population de 70 000 habitants.
Un secteur de psychiatrie infanto-juvénile s’étend en général sur 2 à 3 secteurs de psychiatrie générale.
Dans chacun d’eux est mise en place une équipe médicale et para-médicale intervenant auprès des malades à tous les stades de la maladie, du dépistage à la réinsertion sociale, l’hospitalisation n’étant qu’une étape éventuelle dans le traitement de la maladie mentale.
Les soins en psychiatrie ne sont pas organisés en fonction des symptômes, mais en rapport avec les « stades » de la maladie (ex : état de crise, stabilisation..) qui nécessitent des niveaux de prise en charge différents.
Cela ne correspond pas à des niveaux de technicité, comme dans d’autres spécialités médicales, qui justifieraient une hiérarchie d’un secteur de soin à un autre .
Les
objectifs, affirmés par la loi, sont la proximité et la continuité des
soins, ainsi que le maintien du patient dans son environnement.
Pour atteindre ces objectifs, une diversité de dispositifs s’impose sur chaque secteur :
Celui-ci est une sorte de
réseau de soins qui permet, depuis 1985, d’adapter à la prise en charge des
patients toute un gamme d’outils,
En effet,sans négliger l’importance de l’hospitalisation complète, parfois nécessaire, la lutte contre la maladie mentale exige :
« une intensification de la diversification
des modes de prise en charge au profit des alternatives à l’hospitalisation et
des actions en amont et en aval de l’hospitalisation »
( Projet de
plan.2005).
Les
dispositifs de base (circulaire 90) :
1. le
C.M.P. (Centre Médico Psychologique) :
Le C.M.P. est un « pivot » nécessaire autant pour la prévention que les soins et la réadaptation.
Il doit être en articulation étroite avec le reste des dispositifs.
Il est l’interlocuteur principal pour toute demande quelle que soit son origine (patients, entourage du patient, médecins généralistes, partenaires sociaux et médico-sociaux…).
. Il organise la liaison avec l’hôpital général.
Il est composé d’une équipe pluri-disciplinaire (principalement, médecins psychiatres, psychologues, secrétaires, infirmiers, assistants sociaux) qui peut être complétée d’ éducateurs, d’orthophonistes et de psychomotriciens.
Cette équipe offre des réponses telles que des consultations, des prises en charge psychothérapiques, du soutien au domicile...
Elle doit également assurer des interventions au dehors, dans le cadre de sa mission de prévention et de soins (ex : écoles, collèges, lycées, maisons de retraites, foyers d’handicapés..).
Une bonne accessibilité est nécessaire : lieu centré favorisant la proximité géographique et horaires d’ouverture larges.
2. les
alternatives à l’hospitalisation complète
et
les structures extra-hospitalières :
Ceci englobe un ensemble de dispositifs que les secteurs ont plus ou moins développé.
Il s’agit des hôpitaux de jour, des hôpitaux de nuit, des C.A.T.T.P.(centres d’accueil à temps partiel), des accueils familiaux à caractère thérapeutique, des centres de post-cure ou de réadaptation…
L’objectif de ces dispositifs, complémentaires entre eux et avec ceux du secteur social, est de pouvoir agir dans la durée, d’adapter des réponses soignantes à l’évolution des situations, ainsi que de favoriser la réinsertion sociale et le maintien de la personne dans son milieu…
Ils offrent des possibilités de prise en charge diversifiées, souples, articulées…et nécessaires , en direction des patients qui souffrent de pathologies chroniques : soutien personnalisé, actions thérapeutiques en groupes ou en individuel, aide à la vie sociale…
La pluridisciplinarité des soignants s’impose là aussi.
Ces dispositifs restent encore à développer .
Les hôpitaux de jour et
CATTP :
Ils font partie du « socle » de base dont tout secteur doit disposer, les autres possibilités d’alternative à l’hospitalisation pouvant être plus facilement des équipements intersectoriels.
Proximité et accessibilité leur sont indispensables .
Ils devraient être dotés de locaux particulièrement accueillants et conviviaux, avec des espaces différenciés permettant les prises en charge individuelles et de groupe.
C’est un dispositif nécessaire : environ 40 à 50 lits par secteur de psychiatrie générale (adultes). Son utilisation est moindre en psychiatrie infanto-juvénile qui regroupe ses lits sur des structures à vocation inter-sectorielle.
L’hospitalisation complète est une prise en charge intensive et de courte durée (moyenne : un mois). Elle s’adresse à toute personne souffrant d’une décompensation aigue, quelle que soit sa problématique de base.
L’objectif en est l’apaisement de la symptomatologie et une suffisante stabilisation de l’état.
La loi autorise à l’hospitalisation sous contrainte ;
définie par la loi du 27 juin 90, elle contribue à l’accès aux soins quand la
personne malade n’est pas en capacité de le demander.
Elle supporte d’être à distance du cœur du secteur (30 à 40 kms)
Toutefois une partie de l’équipe soignante doit pouvoir exercer sur les différents lieux à la fois, afin de garantir la continuité de la relation déjà engagée, ainsi que la cohérence avec les structures extra-hospitalières.
2.DES REPERES POUR MIEUX COMPRENDRE :
Notion
de continuité relationnelle, et donc d’engagement dans les soins :
« L’équipe
pluridisciplinaire...doit garantir aux malades la continuité, la
complémentarité et la coordination des prestations et prises en charge
nécessaires dans et hors l’hôpital ». (circul.90)
Continuité et cohérence doivent pouvoir être assurées par une même équipe de secteur, en
partenariat éventuel avec d’autres acteurs de santé et/ou ceux du social.
La
continuité relationnelle entre le patient, son entourage et l’ équipe soignante, garantit l’engagement humain de part
et d’autre.
Cela
constitue un socle aux soins psychiatriques, dans la mesure où le patient doit
impérativement devenir sujet et acteur dans ses soins.
Le temps des soins :
Le
temps du soin n’est pas définissable à l’avance et ne peut être
standardisé : avoir le temps qui convient au rythme psychique de chacun.
Double
logique du temps :
-le temps pour apaiser une crise de décompensation,
à court terme.
-celui de la prévention et du suivi thérapeutique au
long court concernant surtout les pathologies à caractère
chronique.. : la notion de durée est indissociable de ces soins.
La proximité est un facteur essentiel pour
les actions du Centre Médico-Psychologique (CMP) et toutes celles
permettant un suivi thérapeutique au long court.
L’hôpital, lui, reste le lieu du traitement de
la « crise » par hospitalisation complète, et dans ce cas, la
distance (jusqu’à 30 kms) ne gêne pas le déroulement des soins qui nécessitent
la plupart du temps une coupure avec l’entourage .
La gratuité : l’accès aux consultations,
soins ambulatoires et actions de prévention est gratuit
(
globalisation financière permise par la loi de 85).
Des
consultations de médecins psychiatres sont parfois payantes (consultations
privées dans le secteur public).
La plage horaire d’ouverture prévue pour
chaque CMP, ainsi que les CATTP, détermine également les capacités d’accueil,
et donc l’accès.
Le libre choix : « Le droit du malade au
libre choix de son praticien et de son établissement de soins est un des
principes fondamentaux de notre législation sanitaire » (circul. 90).
3.BLOCAGES ET DANGERS :
Courant qui refuse de soutenir le service public et qui cherche à
écarter, à bas bruit, la politique de secteur .
Inégalités persistantes en matière d’équipements et de moyens d’un secteur à un autre.
Problèmes de répartition très inégale, sur le territoire, des praticiens hospitaliers :
ainsi la
densité de psychiatres passe pour 100 000 habitants de 9,30 en
Champagne-Ardennes, 10 en Haute-Normandie, à 87 à Paris.
Fuite des psychiatres vers le privé, en raison de la
dégradation partielle du public (ex : gardes et astreintes d’autant plus
lourdes que les praticiens hospitaliers sont plus rares) : 20% des postes hospitaliers
sont actuellement vacants.
Chute démographique des médecins psychiatres, conséquence directe du numerus clausus (en 2005, le nombre de places sera porté de 245 à 300), ainsi que de l’âge moyen des médecins en exercice, l’un des plus élevé (29% ont actuellement plus de 55 ans).
Rejet, dans certaines régions, de possibles contrats avec des psychiatres étrangers (hors Europe) : conformité à la loi du 27 juillet 99 , même en situation où la santé publique est en jeu.
Regroupement de secteurs, qui perdent la dimension humaine nécessaire à la politique de secteur, sous prétexte du manque de médecins.
Accessibilité et lisibilité qui évoluent insuffisamment.
Une influence actuelle plus
soucieuse d’établir un diagnostic que
de soigner ,
Encouragement vers une certaine notion
de « spécialisation » parfois
proche de la ségrégation , mais qui favorise le secteur libéral.
Prolongations de la durée
d’hospitalisation injustifiées, qui encombrent
anormalement des services : à mettre en lien avec la carence de
réponses sociales ou médico-sociales, ainsi que des alternatives à
l’hospitalisation :
de 12 000 à 15 000 personnes
occupent des places dans des services de psychiatrie
alors qu’elles devraient être dans des établissements médicaux sociaux.
certains secteurs ne développe pour ainsi dire aucune
alternative à l’hospitalisation
et
s’inscrivent encore dans la tradition asilaire.
Retards ou abandons de projets de développement (constructions immobilières, créations de postes de salariés..), même quand ces projets sont votés et inclus dans un plan de financement.