Compte-rendu de la table ronde du 27 nov 2007 organisée par le député Christian Paul avec la participation de la Coordination Nationale à l'Assemblée Nationale
I. Premier sujet: « La qualité dans les hôpitaux de proximité, ça existe! »
Christian PAUL, député de la Nièvre, en introduction :
Ce qui a lieu ici aujourd'hui est un acte public et collectif.
Le socle de la Santé est en train de craquer. Nous avons atteint un seuil d'alerte.
Nous assistons à des prises de décisions brutales et non négociées.
La dérive est gravissime: la désasteuse répartition des médecins sur le territoire conjuguée à la dispartion des hôpitaux de proximité ammènent à la constitution d'un désert médical.
Ceci à la suite de manifestations laissées dans l'indifférence.
Il faut que la somme des combats locaux devienne un combat national.
Un moratoire est demandé par 80 parlementaires de toutes tendances.
Nous demandons la création de missions d'information parlementaires sur l'organisation des soins et des hôpitaux de proximité.
Si nous ne réagissons pas, nous allons vers une hyperconcentration hospitalière.
Nous ne voulons pas tomber dans l'immobilisme mais demander une modernisation négociée.
Nous refusons les restructurations anarchiques et demandons un pluralisme des débats.
Nous sommes dans une course contre la montre.
Nous avons rédigé un manifeste contre le désert médical pour l'amménagement du territoire et la défensedu service public.
Qualité et proximité ne sont pas contradictoires.
A partir d'expériences particulières, nous devons aller vers une expérience nationale.
Michel Antony, coprésident de la coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité
Souligne
:
- La
souffrance des régions et des habitants face à la destruction de notre
société qui misait encore sur solidarité, humanité et proximité. Cette
destruction et cette désertification s'accélère depuis le printemps :
une douzaine de sites touchés, dont Pertuis, Clamecy, Nogent le Rotrou,
Champagnole, Lézignan, Condé sur Escaut, Quimperlé, Carhaix, Ivry, St Affrique,
Valréas...
-
que cette destruction concernait de plus en plus tous les hôpitaux, quelle que
soit leur taille, car ils sont tous de proximité.
- L'ampleur du phénomène que
la Coordination Nationale permet d'appréhender, elle est une des seules à pouvoir le faire
car nous sommes présents sur plus de 100 localités, et nous regroupons
usagers, élus, personnels...
- Cette connaissance du terrain permet
d'affirmer que nous subissons partout la même attaque, et cela nous autorise
à contrer des arguments démagogiques
des responsables et des ARH du genre :
nous faisons au mieux pour votre secteur, alors que le même message est dit
partout !!!
- Nous somme pour une vraie démocratie sanitaire, reposant sur
les 4 piliers, avec poids égal : usagers, personnels, élus, représentants de
l'État... et aussi en tenant compte des financeurs (CPAM...)
- Cette
démocratie doit partir des besoins réels des populations et des régions, et
non pas de considérations budgétaires ou purement techniques.
Elle doit
remettre en cause les fermetures et rouvrir les sites nécessaires ; elle
doit exiger un moratoire (notre position depuis notre fondation en
2004 à St
Affrique), mais bien plus long que celui proposé (même si nous soutenons la
revendication des parlementaires) car il faut du temps pour
permettre à un
site de se reconstruire.
- Nous demandons enfin aux parlementaires de ne pas
voter les budgets de la santé et d'être cohérents entre une défense de leurs
territoires et la
politique nationale menée qui les détruit.
Nous leur
demandons également de réfuter la généralisation de la T2A
(tarification à l'activité), qui va détuire
la notion de service public, toucher tous les hôpitaux, et qui va être
encore plus douloureuse pour les établissements de petites tailles.
- Nous
remercions Christian Paul et les autres présents pour enfin porter
nationalement un débat que nous vivons trop souvent seulement localement.
Nous appuyons totalement cette initiative, même si nous menons d'autres
combats, avec d'autres instances.
Alain FAUCONNIER, maire de Saint-Affrique:
-Nous défendons l'idée que la proximité est une valeur en soi.
Nous travaillons en lien avec le CHU de Montpellier. Le projet est médicalement solide.
80% des actes chirurgicaux peuvent être faits en proximité( vésicules, appendicites, hernies, etc,) sans problème.
-Importance de créér un réseau ville-hôpital.
-La maternité de Saint Affrique est une maternité d'exception géographique; si elle fermait, plus de la moitié de ses patientes seraient à plus de 45mn d'une autre maternité. Importance de maintenir une chirurgie viscérale en accompagnement.
Le ministère a pris la décision de fermer les blocs opératoires après 18h et les week ends avec garde de la chirurgie viscérale pour la mater 7j/7, ceci pour essayer d'affaiblir l'hôpital.
En réponse: -54 maires et conseillers généraux ont démissionné et dirigé leurs transferts d'appel vers la préfecture.
-24 médecins libéraux déposent leur plaque et n'assureront plus que les urgences..
Ce qui nous arrive est sournois et dramatique, basé sur la T2A et des normes aberrantes.
Cette décision a déjà eu pour conséquence dernièrement, par exemple, qu'un enfant de moins de deux ans a dû être transféré à 150km au CHU de Montpellier pour se faire mettre deux points sur les lèvres. Coût du transfert: 1500 euros!!
Marie-Hélène BLANCHET, sage-femme à Valréas, coordinatrice du réseau Novanat:
Valréas: 300 à 350 accts/an.
Novanat: Nord Vaucluse Natalité
Réseau de professionnels qui ont pour point commun de prendreen charge la femme enceinte et le couple.
Objectifs: -améliorer la prise en charge globale des femmes enceintes (vécu et famille y compris)
- plus de sécurité, d'humanité, de proximité.
- -coordonner les professionnels entre eux.
- Finalités recherchées:
- -améliorer l'orientation des patientes
- -améliorer la circulation des informations
- -remettre les couples dans un rôle de partenariat
- -repérer les facteurs de risques médicaux, sociaux et psychologiques.
- -mettre en place des actions de prévention
- Outils:
- -entretien du 4° mois, permettant d'orienter vers les professionnels
- -carnet de maternité
- -staffs de périnatalité
- -annuaire téléphonique, canevas de suivi de grossesse, classeur, site internet et E-mails, etc...
- Travail avec les professionnels:
- -a partir des besoins des professionnels
- -améliorer coordination et communication
- -permettre des rencontres pluri disciplinaires
- -tisser des liens et favoriser la convivialité.
Michel FILIDORI, Gynécologue à Clamecy, Président du Réseau de Santé du Haut Nivernais:
S'est installé à Clamecy (200 accts/an) après avoir travaillé en Cöte d'Ivoire et à Aulnay Sous Bois (1700 accts/an)
Il faut et il est possibled'allier proximité et sécurité.
A constaté, lorsqu'il est arrivé à Clamecy, que beaucoup de femmes n'étaient pas suivies et qu'il y avait carence en transports en commun.
Les consultations sont faites par les médecins généralistes jusqu'au 6° mois. Ensuite 1 monito/ semaine.
La consultation du 4° mois est faite à domicile. Elle permet de mettre en place un calendrier de surveillance et repérer les risques, et aussi dedonner le maximum derenseignements etderéponses aux femmesenceintes..
Ainsi toutes les femmes sont connues de la maternité et il est possible de prévoir une prise en charge spécifique.
Il existe une bonne coordination entre ville, hôpital et PMI. On a rassemblé médecins généralistes, maternité, PMI et pédopsychiatre. C'est un bon modèle de fonctionnement horizontal. Chacun voit sa parole prise en compte.
Le carnet de grossesse est détenu par la femme.
La coopération est très bonne entre social- médical-hospitalier et libéral.
Des formations inter disciplinaires permettent de tenir un discours commun face au couple.
Et pourtant: menace de fermeture!!!
Gilles POUTOUT, directeur du Pôle Stratégies du Centre National de l'Expertise Hospitalière
Souligne l'importance des réseaux et de la complémentarité de chaque acteur. Si on ne considère pas que tous les maillons sont importants, on se trompe.
Nécéssité de mettre en place des réseaux et des protocoles partagés.
Fermer les petits hôpitaux pour renforcer les grands est dans la pratique inconcevable. La concentration à outrance n'est pas une bonne chose.
Renforcer les petits hôpitaux serait aussi une erreur car on a aujourd'hui une hyperspécialisation.
Il y a en France 210 000 médecins, plus de spécialistes que de généralistes. « Faut il le regretter? Je ne sais pas. »
Importance de mettre en réseau, en lien, une proximité nécessaire et une spécialisation tout aussi nécessaire.
Il faut un maillage médical et paramédical de proximité pour assurer une bonne prévention et dégorger les CHU.
Ne pas surmédicaliser ce qui est de type psychosocial ou de simple surveillance.
C'est là où on arrive à tisser ces réseaux qu'on a les meilleurs résultats.
Il est nécessaire de prendre les bons outils en ayant comme référence le patient.
Il faut partir des besoins des patients.
Il y a échec lorsqu'on ne peut faire se rencontrer tous les acteurs.
Valoriser les assises que l'on a sur le territoire.
Un élu du Jura :
On demande à notre hôpital un plan de retour à l'équilibre mais notre activité baisse car nous assistons à une fuite des médecins qui sont débauchés et payés plus cher par d'autres hôpitaux. Certains hôpitaux auraient ils des « caisses spéciales »? Nécessité de clarifier les rémunérations des médecins.
Sommes demandeurs de télémédecine, demandeurs de réseau.
D'autre part, il est très pesant pour le personnel de vivre en ne sachant pas ce qu'il fera le lendemain.
Comité de PERTUIS:
Nous avons tenté de vivre une expérience mais on ne nous en a pas donné les moyens.
Une fusion avec Aix en Provence a été refusée.
Nous avons abandonné le projet d'avoir une chirurgie 24h/24 et accepté de ne plus pratiquer qu'une chirurgie ambulatoire .
L'étude a coûté 50 000 euros. Le projet a été refusé!!
Dans le même moment, une clinique est construite à côté!
Une clinique privée ne doit exister que pour donner un choix, pas pour remplacer une strucure.
Intervention d'une représentante du CYAN:
Envoyer des femmes qui ne le nécéssitent pas vers une maternité de niveau plus élevé rallonge la distance à parcourir et augmente le risque de naissance en voiture.
On risque fort de voir augmenter le nombre de déclenchements, d'où plus de risques et plus de surcoût.
Une maternité de niveau III a des protocoles plus coûteux, iatrogènes pour les femmes à bas risques qui n'en ont pas besoin.
Ceci risque aussi de limiter les femmes dans le choix de la façon d'accoucher.
Nécéssité de créer des unités physiologiques.
Dr CESBRON, gynécologue-obstétricien, hôpital de Creil (mis sous tutelle):
L'hôpital public est en danger! Même un hôpital comme StVincent de Paul va fermer.
Le réseau est une possibilité de soutien pour les petits établissements.
La maternité de Clermont dans l'Oise a été soutenue. De 300, elle est passée à 500 accts/an.
Il est possible de gagner si on met en place une coordination avec les autres hôpitaux et si on mobilise la population.
Le réseau de proximité et de région ne doit pas être vu comme une concurrence mais comme une aide.
II. Grand Témoin: Patrick Pelloux, Président de l'Association des Médecins Urgentistes de France:
Face à ceux qui nous disent « On ferme », il y a une logique pour désarmer: il faut que 1+1=2 et pas 1,75 puis 1,25.
On a fermé 100 000 lits depuis 10 ans.
2/3 des hôpitaux sont dans le rouge.
L'hyperhiérarchisation du corps médical est un problème.
Les hôpitaux participent à ladéfense du service public, de la nation.
Le problème est de pouvoir répondre le mieux possible à ceux qui frappent à la porte.
Les pôles créent une suradministration. On a exclu l'ensemble du personnel.
L'entrée des médecins dans le monde du travail est beaucoup trop tardive.
Il faut valoriser les postes difficiles.
Il y a des métiers incompressibles. Tant que vous favoriserez les métiers sans gardes et les plus rentables vous irez dans une mauvaise direction.
Les cliniques ont leurs fonds joués en bourse et récupérés par l'étranger. Il faut arrêter ça!
La T2A pousse à la sélection des malades.
III. Deuxième sujet : « Quelle modernisation négociée pour les hôpitaux de proximité? »
Benoit PERICARD, directeur du CHU de Nancy:
A fermé beaucoup de maternités et participé au rapport du plan sur la Santé en 2025.
Demande aux parlementaires et élus de s'emparer de la Santé.
Il reste peu de maternités en Pays de Loire. Les fermetures de maternités n'ont augmenté que de 500m en moyenne les distances d'accès.
Il faut revenir à la géographie physique et humaine.
Le problème ne doit pas être traité depuis un bureau à Paris.
Pas sûr qu'il y ait un lien entre le maintien d'un plateau et la présence de généralistes.
Les généralistes pourraient être regroupés dans des hôpitaux locaux où pourraient être données des consultations de chirurgie et péri natalité.
Il faut sortir des limites communales.
Pas de fusion sans projet médical.
Il y a certainement un potentiel dans une coopération public-privé.
Si un hôpital n'est pas capable de répondre à un besoin, il faut confier la mission au privé.
Il est nécessaire de revoir la rémunération des médecins: une part liée au service public, une autre part liée à l'activité.
Les SROS III se sont perdus dans un excès de normes.
Françoise TENENBAUM, Vice-présidente du Conseil Régional de Bourgogne, chargée de la Santé Publique et des établissements de soins:
Nous avons à relever un défi qui est l'accès pour tous à la Santé.
Il ne faut pas accepter que l'on puisse vivre où il n'y a pas d'accès aux soins.
Mettre en place des outils qui vont inciter les jeunes à venir s'installer dans les zones rurales.
Permettre aux libéraux de percevoir des forfaits pour mettre en place une action de prévention.
Mettre en place des maisons médicales pluri disciplinaires lorsqu'il existe un projet médical.
Quand pas de projet, se tourner vers l'hôpital de proximité.
Il est nécessaire d'ouvrir l'hôpital, de mettre en place des consultations et déléguer les tâches pour dégorger les urgences.
Ouvrir l'accès au troisième cycle universitaire pour les infirmiers.
Faire lien avec les communes, avec les associations santé-ville.
Utiliser la télé-médecine.
Etablir un lien entre les structures de proximité et les CHU qui fournissent les soins de haute technologie.
Mailler le territoire.
Attention danger: l'ARH va avoir tous les pouvoirs.
Nécessité que les élus rentrent dans les conseils de sécurité sociale.
Emmanuel VIGNERON, Professeur à l'Université Montpellier III, directeur scientifique du groupe de prospective « Santé et territoires »:
Messieurs les Elus, emparez vous de la Santé!
A propos des normes:
- L'absence de normes est dramatique et anxiogène.
- Les normes, c'est l'état de droit et la république.
- Elles sont difficiles à définir.
- Il faudrait engager une réflexion sur ce que devraient et pourraient être les normes.
- C'est une question de principes:
Principe que la proximité doit être respectée aussi souvent qu'elle est possible
L'exception géographique doit faire partie de la norme. La norme doit supporter l'écart à la norme..
L'exception géographique doit être exceptionnelle, à définir.
La norme doit être possible, soutenable, durable.
Elle doit être clairement définie et aboutir à une loi.
Le domaine de la Santé croûle sous les normes techniques qui évoluent avec le progrès technique.
La Santé manque de normes d'accessibilité.
L'accès aux soins est une condition à la bonne santé.
Ce moratoire doit être l'occasion de réfléchir sur « Que voulons nous? Que pouvons nous? »
Par exemple: nous avons tant de médecins compétents pour la prostate, comment et où les répartir?
Réfléchir sur la répartition de ce que l'on possède.
Aucune loi n'a défini les 45mn de délai maximum d'accès à une maternité, ce qui permet malheureusement de revenir dessus.
Il faut poser les crayons et parler vrai. Réfléchir calmement, posément.
Tout n'est pas possible partout.
Evelyne COMBIER, pédiatre, chargée de rapport sur les causes de mortalité péri-natale:
A participé à un travail sur la Santé publique avec le groupe IMAGE et à la mise en place du transfert in utero.
Il est important de tenir compte de la géographie du territoire.
Quels établissements peut on fermer sans toucher à la sécurité des femmes enceintes?
Quelle est la meilleure organisation possible?
Comment maintenir l'égalité des chances face aux urgences vitales?
Il n'y a jamais d'économie d'échelle au niveau d'une maternité. Plus c'est gros, plus c'est cher.
En obstétrique les accidents sont brutaux, parfois imprévisibles. L'urgence obstétricale est l'une des plus grosses urgences.
Il faut prendre en compte le délai de route + le délai de prise en charge intra-hospitalier.
On ne peut accepter une fermeture que si la baisse du risque lorsqu'on va accoucher dans une maternité de niveau supérieur est supérieure au risque donné par les km en plus.
Il n'y a pas de preuve d'un lien entre la taille de la maternité et la mortalité.
Le plus fort taux de mortalité est en Ile de France.
Alain BRANCHEREAU, Président délégué du Conseil National de la Chirurgie:
Proximité et chirurgie.
Certaines disciplines chirurgicales ont des problèmes dans certains hôpitaux de proximité.
La chirurgie généraliste n'existe plus du fait des progrès et de la spécialisation.
Le chirurgien généraliste a été remplacé par 11 métiers.
Il faut au moins 2 ou 3 chirurgiens pour assurer un tableau de garde.
Le matériel est de plus en plus important et demande des plateaux très lourds.
Comparatif des résultats suivant la fréquence des interventions pratiquées:
- pour le cancer de la prostate: dans un établissement pratiquant moins de 50 cas/an, la mortalité est 3,5 fois supérieure à celle d'un établissement où on en pratique plus de 100.
- pour la chirurgie de la carotide: la mortalité est de 6,5% aux USA, 7% dans le Nord de l'Europe, 3,9% en France dans les endroits où on en pratique plus de 29/an.
- pour la chirurgie du cancer du colon: dans les endroits où on en pratique moins de 7/an, on a 4,8% de mortalité. Dans les endroits où on en pratique plus de 20 cas/an on tombe à 1,6%.
La chirurgie fonctionne à 2 vitesses suivant que l'on est bien ou mal informé.
Il existe une responsabilité systémique.
Ne pas tomber dans le piège de la petite chirurgie:
- toute petite chirurgie peut de manière imprévue devenir plus complexe.
- On imagine mal dire à un chirurgien qu'il va aller faire de la « petite chirurgie »!
La chirurgie ambulatoire demande le plus grand volume d'excellence.
La vocation des hôpitaux de proximité devrait être de prendre en charge:
- les personnes âgées
- les urgences
- les soins de suite, mais pas la chirurgie.
La notion de seuil des 2000 interventions est à utiliser avec prudence.
Comment avancer? Par la discussion et la visite de témoins.
Au Pertuis, on a troqué de la mauvaise chirurgie contre un scanner. C'est un plus.
Il faut garder les hôpitaux de proximité mais il ne faut plus y faire de chirurgie
(ndlr: ces propos n'engagent que celui qui les tient...!)
Yann BOURGUEIL, Directeur de recherche à l'IRDES:
Médecin ayant travaillé sur l'organisation des soins ambulatoires.
Travaille sur la démographie médicale.
La question la plus importante est:
« Quel est le projet que nous pouvons construire pour le maintien de la médecine de proximité? »
D'autres pays s'en sortent avec moins de médecins.
Il est important de prendre garde au temps d'accès aux services de soins, mais quels soins?
Ok pour considérer l'obstétrique et la traumato comme des urgences primordiales.
Qu'est ce qu'un hôpital de proximité? Un CHU l'est aussi.
Il faut avoir une réflexion sur les soins délivrés à une population sur un territoire.
Créer des réseaux.
Tenir compte des points forts de l'hôpital de proximité.
L'hôpital de proximité doit se sentir responsable de la santé de la population sur le territoire.
Les institutions doivent collaborer.
Il faut réfléchir à un rapprochement entre DDASS, CPAM et Conseil Général.
Josette DURRIEU, Sénatrice, Présidente du Conseil d'administration de l'hôpital de Lannemezan:
L'hôpital de Lannemezan était à l'origine un hôpital psychiatrique et de gérontologie.
Il y a 15 ans a été rachetée une clinique qui pratiquait l'obstétrique et la chirurgie. Il y a 5 ans s'y est rajouté un centre d'alcoologie.
Il est important que les élus se positionnent sur la gestion de l'espace.
Dans quel état de droit sommes nous dans ce secteur de la Santé?
A propos du maintien de sa maternité, l'hôpital de Lannemezan a gagné en référé au tribunal de Pau le 20 novembre et obtenu que la décision de la COMEX soit suspendue. L'ARH doit procéder à une nouvelle instruction afin de prendre une nouvelle décision.
Le 21 novembre, la Ministre a répondu par un rejet!!!
Nous assistons là à un conflit de droit entre le tribunal et la Ministre.
Le jugement tient compte des 45mn.
Que négocier de raisonnable et cohérent? Nous avions droit à 2 ans pour examiner la situation, même chose pour Lourdes. Et la COMEX est passée derrière.
Projet souhaité:
Mettre en réseau avec Tarbes. Impossible. Tarbes a déjà un déficit de 10 millions d'euros. Ce ne serait pas une fusion mais une canibalisation.
Un accouchement coûte 2000 euros.
Le tuteur de Tarbes a refusé d'exercer son rôle.
La discussion
Professeur MASQUELET , chirurgien orthopédiste à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
Chirurgien en exercice dans un hôpital parisien, il va travailler 3 jours par mois à l'hôpital de Clamecy.
On peut faire une chirurgie spécialisée sans avoir forcément besoin d'un plateau très spécialisé.
On doit décentraliser les compétences.
Il y a dans beaucoup de CHU une surpopulation médicale.
Cette décentralisation permet de:
- rendre service à la population, notamment aux personnes âgées qui ne peuvent se déplacer.
- apporter de l'aide aux praticiens sur place physiquement ou par télé médecine.
- apporter des conseils
- contribuer à la formation continue.
A entamé cette démarche car préoccupé par les urgences de traumato qui n'auraient pas supporté un transfert.
Une simple plaie du doigt doit être prise en charge par un chirurgien.
D'autre part, il est très enrichissant humainement de travailler dans des petites structures où l'on connaît les gens.
Michel ANTONY, président de la Coordination Nationale des Comités de Défense des Hôpitaux de Proximité:
Ne pas oublier de tenir compte des personnels et des usagers qui n'ont jamais été cités ce jour.
Me Françoise Hostalier, Députée du Nord :
Ok pour moderniser.
Il y a un paradoxe dans le monde médical: on exige de plus en plus de qualité et le médecin n'a droit à aucune erreur.
On a de plus en plus de technicité.
Tout cela met une distance entre malade et médecin.
La profession est soumise à de plus en plus de normes.
Il existe un paradoxe entre l'exigence du patient et les contraintes qui soumettent le professionnel.
Que veut on par rapport à l'offrede soins ?
Problèmede la modification de la répartition de la population sur le territoire. Affaiblissement du monde rural.
Cela fonctionne en cercle vicieux:
La baisse de la population entraine une baisse de l'offre qui entraine une baisse de la population.
Comment être garants de la même qualité de soins sur tout le territoire?
Il faut redéfinir une articulation entre médecins et hôpitaux de proximité.
Tenir compte des particularités territoriales.
Il faut vraiment demander le moratoire.
Etudier toutes les pistes avant de prendre des décisions irréversibles.
Aller voir ailleurs (en Belgique par exemple)
Christian PAUL :
Envisage donc d'aller voir Me Bachelot avant la fin de l'année avec des députés de droite et de gauche, afin de demander une loi d'orientation et de programmation sur l'offre de soins.
Veut demander un « Ségur de la Santé »
Le navire prend l'eau, il faut arrêter de mettre des rustines.
Travailler et réfléchir.
Compte-rendu rédigé par Catherine Pierrard